Terralaboris asbl

Maladie / Invalidité - Liste des décisions publiées


C.J.U.E.


C. const.


  • 1. L’article 56ter, § 5, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu’il a été remplacé par l’article 50 de la loi du 19 décembre 2008 portant des dispositions diverses en matière de santé, viole, pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2009, l’article 16 de la Constitution, combiné avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l’homme, en ce qu’il prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.
    2. Pour le surplus, la même disposition ne viole pas les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés ou non avec l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme, avec l’article 1er du Premier Protocole additionnel à cette Convention, avec le principe de non-rétroactivité des lois, avec le principe de la sécurité juridique, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem. (extraits du dispositif – réponse à C. trav. Bruxelles, 13 janvier 2016, R.G. 2011/AB/963).

  • L’article 101, § 2, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 vise le titulaire reconnu incapable de travailler et qui a effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil et ce sans distinction selon que le travailleur a repris le travail à temps plein ou à temps partiel. La référence que l’article 101, § 2, de la loi fait à l’article 100, § 2, n’implique pas que, pour la récupération d’indemnités d’incapacité de travail indûment perçues, une distinction soit faite entre ceux-ci, le taux de 50 ´% visé à l’article 100, § 2, concernant uniquement la capacité de gain.

  • En estimant que l’article 101 de la loi AMI créerait une discrimination entre les travailleurs qui reprennent le travail à temps partiel et ceux qui le reprennent à temps plein, au motif que, tandis qu’en cas de reprise partielle de travail la récupération de l’indu serait limitée aux jours ou à la période de travail non autorisé, une telle limitation serait inexistante en cas de reprise complète de travail, le juge se livre à une lecture manifestement erronée dudit article. En visant le titulaire reconnu incapable de travailler ayant effectué un travail sans l’autorisation préalable du médecin conseil, ledit article n’opère aucune distinction selon que l’intéressé a repris le travail à temps partiel ou à temps plein.

  • L’article 103, § 1er, 1°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, viole les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre sur le travail à temps partiel faisant l’objet de la directive 97/81/CE du Conseil du 15 décembre 1997, s’il est interprété comme entraînant la suspension complète des indemnités d’incapacité de travail calculées en fonction d’une occupation à temps plein alors que l’indemnité compensatoire de préavis qui fait obstacle à l’indemnisation a été calculée en fonction d’une rémunération à temps partiel.
    La même disposition ne viole pas les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés ou non avec la clause 4 de l’accord-cadre, si elle est interprétée comme entraînant la suspension de la partie des indemnités d’incapacité de travail correspondant à l’occupation à laquelle il est mis fin moyennant payement d’une indemnité compensatoire de préavis et non de la totalité des indemnités d’incapacité de travail.

  • Travailleur cumulant deux temps partiels - violation de la Constitution non dans l’article 100 mais dans l’absence d’une disposition législative sur la question

  • Travailleur avec deux temps partiels - question n’appelant pas de réponse (exigence de respecter l’article 100, § 1er avant le 100, § 2

Cass.


  • (Décision commentée)
    Une loi nouvelle s’applique non seulement aux situations qui naissent à partir de son entrée en vigueur, mais aussi aux effets futurs des situations nées sous l’empire de la loi antérieure qui se produisent ou se prolongent sous l’empire de la loi nouvelle, pour autant que cette application ne porte pas atteinte à des droits déjà irrévocablement fixés.

    Dès lors que l’arrêt de fond constate que le défendeur, qui bénéficiait d’indemnités de l’assurance soins de santé et indemnités, a effectué un seul jour (en mai 2010) un travail sans l’autorisation visée à l’article 100, § 2, de la loi coordonnée et qu’il considère que ce travail non autorisé a développé ses effets après le 31 décembre 2010 aux motifs que le procès-verbal de constat de l’infraction a été dressé en mars 2011, qu’une copie en a été notifiée à cette époque également et que la décision refusant les indemnités au défendeur à partir du 9 mai 2010 et ordonnant la récupération des indemnités versées depuis cette date jusqu’au 28 février 2011 a alors été prise, il ne justifie pas légalement sa décision d’appliquer aux faits de la cause l’article 101 de la loi coordonnée et l’article 245decies de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans leur rédaction en vigueur à partir du 31 décembre 2010.

  • (Décision commentée)
    Les articles 123 al.1 et 124 § 2 de l’A.R. du 3 juillet 1996 n’interdisent pas de considérer comme étant à charge pour le remboursement des soins de santé les enfants domiciliés chez leur autre parent. En effet, il n’est pas requis, lorsqu’il s’agit d’un enfant visé à l’article 123 al. 1er 3 a) - qui vise les enfants et les enfants adoptés du titulaire et ceux dans l’acte de naissance desquels le nom de celui-ci est mentionné - que cet enfant cohabite avec le travailleur ou fasse partie de son ménage.
    En vertu de l’article 126 al. 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, ce n’est que lorsqu’aucun choix n’a été réalisé par des parents ne vivant pas sous le même toit ou en cas de contestation entre les titulaires que la personne à charge est inscrite par priorité à charge du titulaire qui cohabite avec lui.
    L’arrêt attaqué (rendu par la Cour du travail de Liège le 14/11/2016) conclut, dans l’hypothèse d’un hébergement alterné sans part contributive, que les articles 123, al. 1er, 3 et 124, § 2, de l’AR du 3/07/1996 sont contraires aux articles 10 et 11 de la Constitution en se fondant sur l’interprétation erronée que ceux-ci interdiraient de considérer comme étant à charge d’un parent des enfants domiciliés chez l’autre parent. Il viole donc ces dispositions, ce qui justifie la cassation.

  • (Décision commentée)
    Depuis la modification de l’article 101, § 1er, de la loi coordonnée par la loi du 28 avril 2010, en cas de reprise du travail sans autorisation, un examen médical est organisé et, en cas de non reconnaissance de l’incapacité de travail, une décision en ce sens est notifiée au titulaire. Cet examen doit vérifier les conditions de reconnaissance, étant la cessation de toute activité en conséquence directe du début ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu’ils entraînent une réduction de la capacité de gain.
    L’article 101, § 3 assimile pour l’application de ces dispositions à des jours indemnisés au cours desquels le travailleur est reconnu incapable de travailler ceux durant lesquels il a accompli un travail non autorisé. Après de tels jours de travail non autorisé, si les conditions de reconnaissance de l’incapacité de l’article 100 sont réunies à la date de l’examen médical, le titulaire peut bénéficier d’indemnités sans avoir à accomplir à nouveau le stage de l’article 128 § 1er.

  • (Décision commentée)
    Conditions permettant au pensionné de bénéficier des soins de santé

  • (Décision commentée)
    Appréciation de la capacité de travail – temps plein / temps partiel

  • L’organisme assureur qui a octroyé des prestations AMI est subrogé aux droits de la victime pour la totalité de ses prestations à concurrence du montant dû en droit commun au titre de réparation du dommage causé par le tiers responsable (ou son assureur), la subrogation n’étant pas limitée à la fraction des prestations correspondant à la part de responsabilité du tiers dans le dommage (article 136, § 2, al. 4 de la loi coordonnée).

  • (Décision commentée)
    Fin de reconnaissance de l’état d’invalidité – constatée à tort car survenance d’une interruption de plus de trois mois – incapacité primaire

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

  • (Décision commentée)
    Pensionnaires de maison de repos – catégorie de dépendance

  • L’octroi de prestations indues ne peut résulter de la considération que l’assuré social pouvait se renseigner quant à l’étendue de ses obligations à l’égard de son organisme assureur, ni de la constatation qu’elle n’a pas déclaré à celui-ci la poursuite d’une activité.

  • L’article 70, § 2, la loi du 9 août 1963 (L.c du 14 juill. 1994, art. 156, § 2) refusant l’octroi de prestations en AMI lorsque le dommage est effectivement réparé en vertu d’une autre législation belge ou étrangère ou du droit commun, est applicable lorsque ces prestations et indemnités couvrent le même dommage ou la même partie de dommage.

C. trav.


Trib. trav.


  • Il résulte des arrêts KHOLL, DECKER ET GERAETS-SMITS conjoints que la C.J.U.E. ne reconnaît le principe du droit pour tout citoyen européen de se faire soigner sans autorisation préalable dans un autre État membre, aux tarifs en vigueur dans l’État compétent, qu’en dehors d’une hospitalisation.
    Reste donc sans droit d’obtenir le remboursement des soins reçus la personne qui, après avoir pris connaissance d’un refus justifié d’autorisation, choisit néanmoins de se faire hospitaliser à l’étranger pour y subir une intervention, identique en qualité, pouvant être pratiquée dans un délai raisonnable en Belgique.

  • (Décision commentée)
    Un travailleur ne peut être reconnu incapable de travailler au sens de l’article 100, § 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 si son état de santé, au moment de l’interruption de travail, ne s’est pas aggravé par rapport à celui qui existait au début de son occupation. L’article 100 n’exige cependant pas que la capacité initiale de gain soit celle d’un travailleur apte à 100%.
    L’évaluation de cette réduction de capacité de gain se fera en prenant en compte l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de celle-ci.

  • (Décision commentée)
    Le principe de la territorialité des prestations de soins de santé est prévu à l’article 136, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994. Des prestations peuvent cependant être couvertes si elles sont fournies en-dehors du territoire national, dans les conditions prévues par l’article 294 de l’arrêté royal d’exécution du 3 juillet 1996.
    En cas de soins programmés, l’autorisation préalable ne peut pas être refusée si le traitement ne peut être dispensé dans un délai qui, vu l’état de santé du bénéficiaire à ce moment-là, ses antécédents et l’évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d’autorisation préalable est introduite ou réintroduite. Les éléments à prendre en compte par le médecin-conseil lors de l’examen de la demande sont (i) l’état de santé spécifique du bénéficiaire, (ii) l’urgence ainsi que (iii) les circonstances individuelles.

  • Les prestations de santé fournies en dehors du territoire national sont accordées (notamment – voir art. 294, § 1er de l’A.R. du 3 juillet 1996) lorsque le rétablissement de la santé du bénéficiaire nécessite une hospitalisation qui peut être donnée dans de meilleures conditions médicales à l’étranger et qui est préalablement jugée indispensable par le médecin-conseil. Une force majeure peut être invoquée en cas d’absence de demande préalable. Il doit s’agir d’une circonstance indépendante de la volonté du demandeur que cette volonté n’a pu ni prévoir ni conjurer.

  • (Décision commentée)
    Après les 6 premiers mois, l’état d’incapacité ne doit plus être apprécié par rapport ou par référence au groupe de professions auquel appartient la dernière profession exercée, mais eu égard à l’ensemble des professions que la personne a ou aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Il faut avoir égard à la condition de l’assuré social et, ensuite, à sa formation. Par condition, il faut entendre la situation sociale, le rang dans la société, ou encore les circonstances extérieures dont la personne dépend. La formation doit être comprise en son sens le plus large, étant la formation scolaire, culturelle, intellectuelle et professionnelle. Le législateur n’a pas déterminé ce qu’il faut entendre par formation professionnelle. Ce concept, en sécurité sociale, n’est pas similaire de certificat, brevet ou encore de diplôme. Il s’agit de définir ce que le travailleur a pu acquérir concrètement, ceci n’étant cependant pas synonyme de pratique.

  • (Décision commentée)
    Prestations perçues dans le secteur des personnes handicapées – litige en AMI

  • La notion de « ménage de fait » utilisée dans l’arrêté royal du 1er avril 2007 (art. 4) y est reprise dans le droit fil de la notion de cohabitation qui figurait dans sa version antérieure (A.R. du 8 août 1997) par référence à la notion de cohabitation applicable dans l’assurabilité, à savoir toute personne qui vit avec le bénéficiaire, à l’exception du parent ou allié jusqu’au troisième degré inclus. Le « partenaire de vie » (visé à l’art. 20 de l’A.R. du 1er avril 2007) qui forme un ménage de fait et le cohabitant sont des notions identiques, pour lesquelles il n’y a pas de régime distinct.

  • (Décision commentée)
    Grille applicable à l’évaluation du besoin d’aide de tiers


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