Terralaboris asbl

Intervention via le Fonds spécial de solidarité


Cass.


C. trav.


Documents joints :

Cass.


  • Le contrôle de légalité de la décision prise par le Collège des médecins directeurs est de la compétence des juridictions du travail (articles 167, 1er alinéa, de la loi O.N.S.S., ainsi que 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire), celles-ci connaissant des litiges relatifs aux droits des travailleurs salariés et indépendants dans le cadre de la législation en matière d’assurances maladie-invalidité.
    L’article 25, 3e alinéa, de la loi O.N.S.S. ne confère pas au Collège des médecins directeurs une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention du Fonds. Relève cependant de la compétence discrétionnaire du collège le montant de celle-ci, qui doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le juge ne peut que vérifier si la décision n’est pas manifestement déraisonnable, abusive ou disproportionnée.

  • L’article 95 de la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux énumère de manière limitative les frais qui ne sont pas repris dans le budget des moyens financiers de l’hôpital. Tous les frais résultant du séjour en chambre commune et de la dispense des soins aux patients dans l’hôpital et qui ne sont pas énumérés à cette disposition sont couverts par le budget des moyens financiers et ne peuvent donner lieu à une intervention financière du patient. Il ne peut dès lors être demandé au Fonds spécial de solidarité d’accorder son intervention, au motif que cette prestation de santé ne relève d’aucune des catégories prévues à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

C. trav.


  • (Décision commentée)
    Lorsque l’article 25bis de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 fixe parmi les conditions exigées à l’intervention du Fonds qu’il n’y ait pas de traitement alternatif dans le cadre de l’AMI obligatoire, ceci vise la nomenclature. Ceci est confirmé par l’article 25, alinéa 3, selon lequel le Fonds accorde uniquement des interventions dans le coût de prestations de santé pour lesquelles, dans le cas concret, aucune intervention n’est prévue en vertu des dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou en vertu des dispositions légales d’un régime d’assurance obligatoire étranger. La formulation actuelle de l’article 25 est issue de la loi du 27 avril 2005 et celle-ci n’a pas entendu, sur ce point, modifier le système antérieur.
    En l’espèce, le médicament alternatif existait mais n’était à l’époque pas repris dans la nomenclature. Il est donc satisfait aux conditions de l’article 25bis.

  • Les conditions mises initialement à l’intervention du Fonds spécial de solidarité portaient sur le caractère exceptionnel des prestations, leur caractère onéreux et le fait qu’elles visaient une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire. Il a ensuite été tenu compte d’autres besoins et la notion de “cas dignes d’intérêt” a été introduite. Elle n’était pas définie par la loi au départ (étant cependant précisée par l’article 24 de la loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé, modifiant l’article 25sexies de la loi coordonnée). Avant cette précision législative, les éléments suivants peuvent être pris en compte pour le refus de frais de déplacement en vue de se rendre dans une clinique à l’étranger : le fait que les soins y prodigués ne constituent pas un traitement de la maladie rare en cause, qu’ils n’ont pas été prodigués par un spécialiste de celle-ci et que la demande n’a été introduite qu’au retour.

  • (Décision commentée)
    L’intervention du Fonds spécial de solidarité a un caractère subsidiaire. Dès lors qu’est demandée la prise en charge de l’intervention du patient dans le coût de prestations spécifiques fournies en hôpital (celles-ci ne devant en l’espèce être reprises dans la nomenclature qu’ultérieurement), il faut examiner en premier lieu, eu égard au Budget des Moyens financiers des Hôpitaux (B.M.F), si ces frais ne sont pas susceptibles d’être inclus dans le budget alloué aux établissements hospitaliers. Est rappelé le caractère limitatif des frais exclus du B.M.F.

  • Si, en vertu de l’article 25, 3e alinéa des lois coordonnées, le Fonds spécial de solidarité accorde uniquement une intervention lorsque les bénéficiaires ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d’un contrat conclu à titre individuel ou collectif, ceci n’implique pas que l’intervention pourrait être refusée de la circonstance que l’assuré social n’a pas opposé l’exception de prescription au dispensateur lors de la demande par ce dernier du paiement de ses prestations.

  • (Décision commentée)
    Notion de cas digne d’intérêt en cas de prestations dispensées à l’étranger

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention du Fonds spécial de solidarité de l’INAMI

  • (Décision commentée)
    Notion d’affection rare

  • De ce que la prestation doit avoir un caractère absolu sur le plan médico-social, il découle qu’elle ne doit pas avoir une visée exclusivement thérapeutique - une prestation peut présenter ce caractère même si elle n’agit que sur les symptômes de l’affection et non sur l’affection même

  • Il ne revient pas au juge, s’il estime l’intervention du Fonds, de fixer le montant de celle-ci - particulièrement, il ne lui appartient pas de décider que la prise en charge sera intégrale, sans intervention du patient

  • Les conditions d’intervention du Fonds étant cumulatives, il suffit qu’il ne soit pas satisfait à l’une d’entre elles pour que l’intervention soit refusée

  • Il revient à qui postule l’intervention du Fonds d’accompagner sa demande de pièces établissant le caractère rare de l’affection et l’atteinte aux fonctions vitales

  • (Décision commentée)
    Possibilité de recours judiciaire ?

  • Etendue du contrôle judiciaire - compétence discriminatoire - défaut de motivation


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