Cour du travail de Mons, 27 février 2014, R.G. n° 2013/AM/103

Terra Laboris asbl

Dans un arrêt du 27 avril 2014, la Cour du travail de Mons examine les conditions reprises à l’article 25 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 relatives à l’intervention du Fonds spécial de solidarité créé au sein de l’INAMI, pour les prestations de santé dispensées à l’étranger et les frais de voyage et de séjour y afférents.

Les faits

Une personne atteinte d’une maladie grave et évolutive décide de consulter un médecin en Allemagne vu l’évolution défavorable de celle-ci. Elle subit deux périodes d’hospitalisation dans une clinique allemande et introduit, ultérieurement, une demande de remboursement partiel (frais exposés et coûts des médicaments) auprès de son organisme assureur. Celui-ci fait valoir l’absence d’autorisation préalable du médecin-conseil et la demande se trouve rejetée. Une procédure est introduite devant le Tribunal du travail de Charleroi.

Entretemps, l’intéressée décide de reprendre ce traitement et, pour cette seconde étape, le médecin-conseil de l’organisme assureur donne son accord préalable. Le Collège des médecins-directeurs de l’INAMI va cependant prendre des décisions défavorables quant à l’intervention du Fonds spécial dans les frais de transport et de séjour ainsi que dans les prestations.

La procédure va dès lors porter sur les décisions de l’INAMI. L’intéressée étant décédée entretemps, les ayants droit demandent l’intervention du Fonds spécial de solidarité en ce qui concerne les frais exposés, en ce compris les frais médicaux.

Décision de la cour du travail

La cour retient que le refus d’intervention du Collège des médecins-directeurs repose sur deux éléments, étant d’une part que le cas n’est pas jugé digne d’intérêt et d’autre part que les prestations à l’étranger n’ont pas été prescrites avant leur réalisation par un médecin spécialisé dans ladite affection et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique. La cour reprend la motivation en fait, qui a retenu qu’il s’agit d’une affection très fréquente pouvant être traitée en Belgique et que la valeur scientifique et l’efficacité du traitement en Allemagne ne sont ni établis ni reconnus par les instances médicales faisant autorité. Il est conclu que les demandes ne répondent pas à l’esprit du Fonds spécial de solidarité.

La cour reprend dès lors le mécanisme légal, étant que le Fonds spécial de solidarité, créé au sein du Service des soins de santé, bénéficie de moyens fixés annuellement par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres et que les interventions du Fonds sont octroyées dans les limites financières dont celui-ci dispose. En ce qui concerne les soins délivrés à l’étranger, la loi impose, pour les frais médicaux, qu’il s’agisse de cas digne d’intérêt et que le médecin-conseil ait donné son accord préalablement. Les prestations en cause doivent être prescrites avant leur réalisation. Il faut dès lors trois conditions cumulatives, étant (i) l’existence d’un cas digne d’intérêt, (ii) l’accord du médecin-conseil et (iii) une prescription des prestations avant leur réalisation par un médecin spécialiste spécialisé dans l’affection concernée et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

Pour la cour, la troisième condition ne s’identifie pas à la délivrance d’une simple prescription médicale. Il faut que, effectivement, le médecin belge ait décidé d’envoyer le patient auprès d’un service spécialisé à l’étranger. La cour constate que tel n’est en l’occurrence pas le cas, le spécialiste belge émettant même des réserves et ayant retenu le caractère temporaire de l’amélioration constatée suite aux premiers soins.

La cour relève encore que l’accord du médecin-conseil ne lie pas le Collège des médecins-directeurs, qui va contrôler le respect des conditions légales. Il n’y a dès lors pas lieu, pour la cour, d’examiner si l’on est en présence d’un cas digne d’intérêt, la troisième condition ci-dessus n’ayant pas été rencontrée.

Intérêt de la décision

Cet arrêt rappelle l’importance, en cas d’appel au Fonds spécial de solidarité, de remplir les conditions de l’article 25 de la loi cordonnée le 14 juillet 1994.

Il faut rappeler sur la question l’arrêt de la Cour de cassation du 27 mai 2013 (R.G. n° S.11.0060.F) selon lequel l’article 25, alinéa 3 de la loi prévoit l’intervention du Fonds spécial de solidarité pour des prestations de santé lorsqu’aucune n’est prévue en vertu des dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou des dispositions légales d’un régime d’assurance obligatoire étranger. La nomenclature des prestations de santé vise les prestations auxquelles ont droit les bénéficiaires de l’assurance soins de santé. Le Fonds est dès lors susceptible d’intervenir dans d’autres hypothèses que celles dont question dans l’arrêt annoté.