Terralaboris asbl

Exigence d’une capacité de gain


C. trav.


Trib. trav.


Documents joints :

Cass.


  • L’article 100, § 1er, alinéa 1er, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 requiert que le travailleur ait disposé d’une capacité de gain supérieure au tiers de celle de la personne de référence, dont la survenance ou l’aggravation des lésions ou troubles fonctionnels ensuite desquels il cesse toute activité entraîne la réduction dans la mesure qu’elle prescrit. L’on ne peut en conséquence considérer à la fois qu’un assuré social n’a jamais eu de capacité de gain avant son entrée sur le marché du travail et que ses lésions et troubles fonctionnels entraînent une réduction de sa capacité de gain à un taux égal ou inférieur à ce qu’une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, lui ouvrant le droit aux prestations de l’assurance.

C. trav.


  • En principe, pour conclure à la réduction de la capacité de gain exigée par l’article 100, § 1er, de la loi coordonnée, c’est l’ensemble des lésions et troubles qui doit être apprécié, y compris l’aggravation (même minime) survenue depuis l’insertion sur le marché du travail.
    À défaut de prestations de travail probantes d’une capacité initiale de gain, il appartient à l’assuré social de faire la preuve, avec un degré raisonnable de certitude, que la survenance du moment de l’aggravation invalidante de son état est postérieure à l’époque de l’entrée sur le marché du travail et que, corrélativement, il a présenté une capacité de gain entre le moment de son entrée sur le marché de l’emploi et celui où l’affection est devenue invalidante.
    L’absence de toute ou d’une activité professionnelle quelque peu consistante depuis l’entrée sur le marché du travail peut être l’indice d’une absence de capacité de gain initiale, mais elle n’empêche pas l’assuré social de démontrer que malgré cette absence, il disposait d’une certaine et réelle capacité de gain, même limitée.
    L’appréciation doit se faire de manière individuelle pour chaque assuré social en fonction de l’ensemble des éléments qui caractérise sa situation particulière.

  • Avant que puisse être retenue une incapacité de travail au sens de l’article 100,§ 1er, de la loi coordonnée, Il s’impose d’apprécier l’existence d’une capacité de gain au moment de l’entrée sur le marché de l’emploi. Celle-ci correspond soit au moment où la personne qui quitte le milieu scolaire acquiert ou tente d’acquérir des moyens d’existence grâce à un travail régulier, soit au moment où cette personne se déclare prête à acquérir des moyens d’existence en se déclarant disposée à effectuer un tel travail.

  • Lorsque l’assuré social soutient remplir les conditions médicales (déterminées par l’article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994) pour être reconnu en incapacité de travail, il y a lieu de tenir compte de toutes les pathologies qu’il présente, quelle qu’en soit l’origine et indépendamment de leur éventuelle indemnisation. Il s’ensuit que l’évaluation de l’état d’incapacité ne peut jamais se résumer à une simple comparaison avec l’état de la personne avant son incapacité. Il s’impose toujours de vérifier le taux d’incapacité de l’assuré. Il arrive, en effet, que des personnes maintiennent une activité (ou soient indemnisées par le chômage) alors même qu’elles avaient atteint le seuil justifiant une indemnisation par la mutuelle.

  • L’article 100 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 (sur lequel repose la construction de l’état antérieur) ne précise pas le moment où la capacité de gain doit s’apprécier. Se placer, pour ce faire, au moment de l’entrée sur le marché du travail pouvant avoir des conséquences discriminatoires, il faut faire preuve de bon sens et de souplesse, en particulier face à une détérioration de l’état de santé à l’âge adulte, à un moment où l’accession au marché du travail était possible même si elle n’a pas été effective. Un assuré social qui a présenté une capacité de gain, même faible, à l’âge adulte, fût-ce avant son accession au marché du travail, ne peut être reconnu comme présentant un « état antérieur ».

  • Dans le secteur des soins de santé et indemnités la capacité de gain s’apprécie à l’entrée sur le marché du travail. L’absence de toute ou d’une activité professionnelle quelque peu consistante depuis l’entrée sur le marché du travail peut être l’indice d’une absence de capacité de gain initiale, mais elle n’empêche pas l’assuré social de démontrer que, malgré cette absence d’activité, il disposait d’une certaine et réelle capacité de gain, même limitée. L’appréciation doit se faire de manière individuelle pour chaque assuré social, en fonction de l’ensemble des éléments qui caractérisent sa situation particulière. Une telle capacité doit être reconnue en l’espèce chez une personne ayant travaillé six mois après la fin de ses études et ayant ensuite été indemnisée par l’ONEm pendant plusieurs années avant de tomber en incapacité.

  • Le moment de l’entrée sur le marché du travail correspond soit au moment où la personne qui quitte le milieu scolaire acquiert ou tente d’acquérir des moyens d’existence grâce à un travail régulier, soit au moment où elle se dit prête à les acquérir en déclarant être disposée à effectuer un tel travail. Il paraît, dans cette hypothèse, cohérent de prendre en considération non la date à laquelle l’intéressée a effectivement bénéficié d’allocations de chômage à l’issue de son stage d’insertion, mais celle de son inscription comme demandeur d’emploi, laquelle, si elle ne peut suffire à démontrer l’existence d’une capacité de gain, permet, à tout le moins, de déterminer le moment où l’existence de la capacité de gain doit être examinée.

  • En introduisant le lien de causalité (conséquence directe) entre la cessation de toute activité et le début ou l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels, le législateur a, sous réserve de certaines nuances, voulu exclure de l’assurance indemnités des titulaires qui ne disposaient pas d’une capacité (dite « initiale ») de gain au moment de leur insertion sur le marché du travail et dont la cessation de toute activité (invoquée pour obtenir le bénéfice des indemnités prévues par la loi coordonnée) n’est pas la conséquence de l’aggravation de leur état de santé depuis cette insertion. Le retour à l’état antérieur n’ouvrant pas le droit à la reconnaissance d’une incapacité de travail ne vise donc pas l’état qui se situe juste avant la déclaration de l’incapacité de travail auprès de l’organisme assureur, mais celui qui prévalait lorsque la personne est entrée sur le marché du travail.

  • Avoir mené un apprentissage à bien pendant plus de deux ans suffit à démontrer l’existence d’une capacité de gain lors de l’entrée sur le marché du travail et le fait que l’incapacité dont est atteint l’assuré est la conséquence de l’aggravation de son état de santé et non d’un état antérieur.

  • L’exigence d’un lien de cause à effet entre la cessation de toute activité et la survenance de lésions ou de troubles fonctionnels vise à empêcher que des personnes dont la capacité de gain était déjà réduite au début de leur occupation en raison d’une lésion ou d’une affection préexistante puissent être reconnues incapables de travailler sans que l’interruption de leur activité soit la conséquence d’une aggravation de leur état de santé. Elle ne fait pas obstacle à la reconnaissance d’un état d’incapacité de travail lorsque le travailleur se trouve au chômage, la circonstance que le titulaire soit inscrit comme demandeur d’emploi ou bénéficie d’allocations de chômage impliquant, au contraire, une aptitude à exercer une activité, présomption qui peut être renversée s’il apparaît que la capacité de travail était inexistante.

  • L’article 100, § 1er, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 requiert que le travailleur ait disposé d’une capacité de gain supérieure au tiers de celle d’une personne de référence, dont la survenance ou l’aggravation des lésions ou troubles fonctionnels ensuite desquels il cesse toute activité entraîne la réduction dans la mesure qu’il prescrit (Cass., 22 juin 2020, S.20.0002.F). Ladite capacité de gain s’apprécie au moment de l’entrée sur le marché de l’emploi. Le fait d’avoir été admis au bénéfice d’allocations de chômage n’établit pas en soi l’aptitude au travail. L’octroi d’allocations de chômage requiert certes d’être apte au travail selon les critères de l’assurance maladie, mais cette condition n’est pas contrôlée systématiquement.

  • Pour établir l’existence d’une capacité de gain initiale, il y a lieu de vérifier si l’intéressé a travaillé et, en cas de réponse positive, de tenir compte de la durée et des conditions de l’occupation. A défaut de prestations de travail établissant une capacité de gain initiale, l’assuré social doit faire la preuve par des éléments médicaux adéquats que la survenance de l’aggravation invalidante de son état est postérieure à l’époque de l’entrée sur le marché du travail et que, corrélativement, il a présenté une capacité de gain entre le moment de cette entrée sur le marché du travail et celui où l’affection est devenue invalidante. Une fois la capacité de gain acquise, l’absence d’activité durant une certaine période n’a pas d’impact sur celle-ci.

  • (Décision commentée)
    Vu le silence du législateur quant au moment où doit s’apprécier la capacité de gain au sens de l’article 100, § 1er, alinéa 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, cette preuve peut être apportée par l’ensemble des éléments versés au dossier, même si l’intéressée ne peut prouver, pour l’époque concernée, des prestations de travail effectives de plusieurs mois.

  • (Décision commentée)
    Si, au moment où il entame une activité professionnelle, le travailleur a déjà une réduction de sa capacité de gain inférieure à 66%, il ne pourra être reconnu en incapacité que si la cessation de l’activité résulte soit d’une aggravation de cet état de santé, soit de la survenance d’une nouvelle affection ayant des répercussions sur la capacité de gain. Si la capacité de gain était inexistante au regard des critères de l’article 100, une aggravation de l’état de santé n’ouvre en effet pas le droit au bénéfice des indemnités. L’on ne peut perdre une seconde fois une capacité de travail que l’on avait déjà perdue par le passé (avec renvoi à Cass., 3 mars 1986, Pas., I, p. 824).
    Pour déterminer la réduction de la capacité de gain, il faut considérer l’ensemble des lésions et troubles fonctionnels présentés au moment de l’interruption de travail et non seulement les lésions ou troubles fonctionnels nouveaux ou l’aggravation qui est la cause directe de cette interruption (avec renvoi à Cass., 1er octobre 1990 n° 7.145).

  • Lorsqu’un assuré social a été indemnisé pendant 6 ans dans le cadre de l’AMI, la charge de la preuve qu’il n’aurait jamais eu en réalité une capacité de gain appartient à l’organisme qui a mis fin à ladite reconnaissance. L’on ne peut en effet exiger de l’assuré social qu’après autant d’années il doive établir qu’il avait été apte sur le marché du travail précédemment. Si des problèmes médicaux ont été constatés, ceci ne signifie pas que l’intéressé n’était pas apte pour le marché du travail.

  • L’article 100, § 1er, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 n’exige pas que la capacité initiale de gain soit « celle sur le marché normal de l’emploi qu’aurait une personne apte à 100% ». Il faut cependant que cette capacité initiale ne soit pas inexistante et qu’elle puisse être affectée par une éventuelle aggravation de lésions et de troubles fonctionnels déjà présents. Si le risque de perdre une capacité de gain doit être avéré, il faut garder à l’esprit que l’assurance indemnités est une assurance de solidarité qui exclut que l’on pratique une sélection des risques et des bénéficiaires, comparable à ce qui est pratiqué par les assureurs privés.

  • Si la réduction d’autonomie telle qu’envisagée par la législation relative aux allocations aux personnes handicapées et la réduction de capacité de gain sont des notions distinctes, il n’en reste pas moins qu’une réduction d’autonomie importante permet de considérer une réduction de la capacité de gain à plus de 66% comme plus que probable.

  • (Décision commentée)
    Pour déterminer l’existence d’une capacité de gain, il faut vérifier si la carrière professionnelle de l’intéressé est susceptible de révéler l’existence d’une capacité suffisante. Il faut vérifier si celle-ci a existé entre le moment de l’entrée sur le marché de l’emploi et la date de fin d’intervention de l’organisme assureur, ou si, par contre, il y avait un handicap congénital préexistant qui aurait fait obstacle à l’acquisition de cette capacité de gain.
    S’il s’agit d’une personne présentant un handicap ou une affection congénitale (ou encore certaines prédispositions) et que cette personne a exercé effectivement un emploi et s’est ainsi insérée sur le marché du travail, elle a eu, au moment de son entrée sur celui-ci, une véritable capacité de gain qui a notamment donné lieu à la perception de cotisations de sécurité sociale. Dès lors que cette insertion existe, il faut tenir compte de toutes les incidences qui en découlent, étant notamment la reconnaissance implicite d’une capacité effective à exécuter un travail dans le circuit économique.
    Existe également une obligation corrélative, en cas d’incapacité, qui est d’examiner la situation médicale dans sa globalité, en ce compris en tenant compte de l’« état antérieur ».

  • La reconnaissance d’une incapacité n’est pas forcément la suite d’un début de lésion, mais peut également résulter d’une aggravation d’une situation qui, antérieurement, n’avait pas pour conséquence de réduire la capacité de gain à moins d’un tiers. L’incapacité de travail doit, dans cette hypothèse, être évaluée par rapport à la totalité de la situation médicale du bénéficiaire et pas seulement par rapport à l’aggravation de sa situation.

  • (Décision commentée)
    Technicienne de surface ayant presté à mi-temps pendant sept mois et demi – capacité de travail initiale reconnue – incapacité de plus des deux tiers reconnue

  • (Décision commentée)
    Travail effectué en atelier protégé

  • (Décision commentée)
    Expertise – mission de l’expert

  • Notion d’entrée sur le marché du travail

  • (Décision commentée)
    Existence d’une capacité de travail – importance de l’exercice d’une activité professionnelle

  • Etat préexistant - conditions

  • « Etat antérieur » : critère inapproprié - AVC entraînant des lésions graves - cessation du travail - demande introduite ultérieurement pour dépression

  • Exigence d’une réelle insertion sur le marché du travail

  • (Décision commentée)
    Exigence d’une capacité de travail initiale – critères

  • (Décision commentée)
    Méthode « empirique » de vérification de la capacité de travail initiale

  • Etat d’aptitude préalable au travail dénié par le caractère limité dans le temps des prestations accomplies et par l’absence de documentation médicale circonstanciée

  • (Décision commentée)

  • (Décision commentée)
    Exigence d’une capacité de travail pour pouvoir prétendre aux indemnités légales

  • Notion de capacité dans la réglementation chômage : critère de l’article 100 de la loi coordonnée

  • (Décision commentée)
    Etat préexistant

  • (Décision commentée)
    Absence d’exercice d’une activité professionnelle

Trib. trav.


  • Pour apprécier l’existence d’une aptitude au travail avant l’entrée en vigueur sur le marché de l’emploi, il s’impose (i) de déterminer avec précision l’époque à prendre en considération, c’est-à-dire l’entrée effective ou présumée sur le marché du travail, et (ii) d’examiner si, après cette date, l’intéressé a soit apporté la démonstration de l’exécution par ses soins de prestations de travail conséquentes, soit apporté la démonstration, par des éléments médicaux circonstanciés, que l’aggravation invalidante de son état est postérieure à l’époque de l’entrée sur le marché du travail et que, corrélativement, il a présenté une capacité suffisante entre le moment de son entrée sur le marché du travail et celui où l’affection est devenue invalidante (voir C. trav. Mons , 3 mars 2010, R.G. 2004/AM/19.373, ci-dessus).
    Justifie ainsi d’une capacité de gain en l’espèce l’assuré qui apporte la preuve d’une prestation de travail de cent-soixante-et-un jours ainsi qu’une preuve médicale de la capacité de gain à l’époque des faits.

  • (Décision commentée)
    L’article 100 de la loi coordonnée suppose un lien de causalité entre l’aggravation des lésions et la cessation de l’activité, ce qui signifie que le législateur a voulu exclure de l’assurance indemnités les titulaires dont la capacité de gain était déjà diminuée d’une manière importante au début de leur mise au travail et dont l’interruption n’est pas la conséquence de l’aggravation de l’état de santé. Une capacité de gain doit dès lors avoir existé. Il n’est cependant pas exigé que la capacité initiale soit celle sur le marché normal de l’emploi qu’aurait une personne apte à 100%, étant seulement requis que la capacité initiale ne soit pas inexistante et qu’elle puisse être affectée par une éventuelle aggravation des lésions et troubles fonctionnels déjà présents.

  • La circonstance que, par le passé, un assuré ne disposant d’aucune compétence professionnelle ait sporadiquement travaillé dans un environnement adapté à une tentative d’insertion n’est pas, en soi, suffisante pour établir une capacité de gain initiale.

  • Stigmatiser en matière d’assurance maladie-invalidité une situation de non-capacité de gain antérieure à l’entrée sur le marché du travail a des conséquences extrêmement graves en matière de sécurité sociale, puisque non seulement la personne se voit ainsi privée de l’accès aux indemnités d’assurance-maladie, mais également de tout accès au bénéfice des allocations de chômage. Il convient donc de ne statuer en ce sens que dans le cas de situations claires ne présentant aucun doute ou ambiguïté.

  • (Décision commentée)
    Prestations perçues dans le secteur des personnes handicapées – litige en AMI


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