Terralaboris asbl

Intervention via le Fonds spécial de solidarité


Cass.


C. trav.


Documents joints :

Cass.


  • Le Fonds spécial de solidarité intervient lorsqu’il est satisfait aux conditions fixées à par la loi coordonnée le 14 juillet 1994 et à la condition que l’assuré social ait fait valoir ses droits en vertu d’une législation belge, étrangère ou supranationale, ou encore d’une convention individuelle ou conclue collectivement. Il n’intervient (pour ce qui est de l’espèce visée) que dans le coût des prescriptions médicales pour lesquelles il n’y a aucune intervention prévue dans les dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou dans des dispositions légales d’une réglementation étrangère relative à l’assurance obligatoire. Les articles 25 à 25decies de la loi, qui renferment les dispositions relatives au Fonds spécial de solidarité, ne prévoient pas d’exception aux dispositions de la loi sur les médicaments.

  • Le contrôle de légalité de la décision prise par le Collège des médecins directeurs est de la compétence des juridictions du travail (articles 167, 1er alinéa, de la loi O.N.S.S., ainsi que 580, 2°, et 581, 2°, du Code judiciaire), celles-ci connaissant des litiges relatifs aux droits des travailleurs salariés et indépendants dans le cadre de la législation en matière d’assurance maladie-invalidité.
    L’article 25, 3e alinéa, de la loi O.N.S.S. ne confère pas au Collège des médecins directeurs une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention du Fonds. Relève cependant de la compétence discrétionnaire du Collège le montant de celle-ci, qui doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le juge ne peut que vérifier si la décision n’est pas manifestement déraisonnable, abusive ou disproportionnée.

  • L’article 95 de la loi du 7 août 1987 sur les hôpitaux énumère de manière limitative les frais qui ne sont pas repris dans le budget des moyens financiers de l’hôpital. Tous les frais résultant du séjour en chambre commune et de la dispense des soins aux patients dans l’hôpital et qui ne sont pas énumérés à cette disposition sont couverts par le budget des moyens financiers et ne peuvent donner lieu à une intervention financière du patient. Il ne peut dès lors être demandé au Fonds spécial de solidarité d’accorder son intervention, au motif que cette prestation de santé ne relève d’aucune des catégories prévues à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention – prestation de soins non intégrée dans la nomenclature

C. trav.


  • Le « rachat de garantie » du genou Genium constitue une prestation de santé qui remplit l’ensemble des conditions prévues par l’article 25sexies de la loi coordonnée le 14 juillet 1994.
    En effet, par un arrêté royal du 8 novembre 2020 modifiant les articles 27 et 29 de l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la nomenclature des prestations de santé a été complétée pour viser la prise en charge des genoux mécatroniques (code 675356 - 675360 et suivants).
    Depuis le 1er février 2021 (date d’entrée en vigueur de cet arrêté royal), il est donc possible d’obtenir l’intervention de sa mutuelle pour le placement d’un tel genou mécatronique. La nomenclature vise également, naturellement, l’entretien du genou (code 675872 – 675883) mais également « la prolongation unique de garantie pour genou mécatronique » (code 675894 – 675905).
    Par conséquent, dès qu’il a été prévu, en droit belge, d’intervenir dans le placement d’un genou mécatronique, le rachat de la garantie a également été prévu dans la nomenclature des prestations de santé. C’est donc bien que ce « rachat de garantie » ou cette « prolongation unique de garantie » constitue une prestation de santé au sens de l’article 34 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 puisque la définition de cette notion de prestation de santé est restée inchangée.

  • Il résulte de l’enseignement de la Cour de cassation que le principe de légalité prime un principe général de droit, celui-ci ne pouvant prévaloir sur une disposition législative contraire. Par conséquent, si la décision de l’autorité administrative fait une juste application des textes légaux et réglementaires, elle ne peut être annulée, même si l’autorité a manqué à son obligation de se conformer au principe de confiance légitime. Par contre, la violation par cette autorité des principes de bonne administration peut engager sa responsabilité sur la base de l’article 1382 du Code civil. Pour mettre en cause la responsabilité de l’autorité administrative, le demandeur doit démontrer que l’attitude de l’autorité paraît excessive au regard d’un comportement raisonnable qu’aurait adopté une autre autorité placée dans des conditions similaires. Ainsi, il ne peut être fait droit à une demande de dommages et intérêts pour violation du principe de légitime confiance dès lors que le Fonds spécial de solidarité a mis fin à une intervention admise précédemment pour des motifs erronés.

  • Le fait qu’un traitement reçu à l’étranger serait en cours d’expérimentation ne permet pas nécessairement de considérer que le cas n’est pas digne d’intérêt. Là où l’article 34 de la loi coordonnée exclut formellement toute intervention de l’assurance soins de santé dans les prestations accomplies dans le cadre de la recherche scientifique ou d’essais cliniques, son article 25sexies rend en effet possible ce type d’intervention dans des cas dignes d’intérêt, lesquels peuvent parfaitement recouvrir des prestations médicales innovantes, non encore intégrées dans la nomenclature des prestations remboursables. Le Collège des médecins-directeurs peut donc déroger à ce principe, notamment lorsqu’il s’agit d’un traitement exceptionnel, requérant une prise en charge très spécialisée dans une situation où le pronostic vital est engagé.

  • (Décision commentée)
    Lorsqu’ils ne sont pas prévus par la nomenclature, les soins de santé peuvent être pris en charge via le Fonds spécial de solidarité, auprès duquel une demande peut être introduite. La décision du Collège des médecins directeurs de l’I.N.A.M.I. peut faire l’objet d’un contrôle de légalité, l’article 25 des lois coordonnées ne conférant pas au Collège une compétence discrétionnaire en ce qui concerne le droit à l’intervention, mais pour ce qui est du montant. Celui-ci doit être fixé dans les limites des moyens financiers du Fonds. Le contrôle judiciaire ne peut porter que sur le caractère manifestement déraisonnable, abusif ou disproportionné du montant alloué (la cour renvoyant ici à un arrêt de la Cour de cassation du 12 mars 2018, n° S.17.0077.N).

  • La condition légale d’une alternative acceptable sur le plan médico-social signifie notamment que la situation doit être examinée, au cas par cas, par le Collège des médecins-directeurs. Le caractère acceptable sur le plan médico-social de l’alternative ne doit, en d’autres termes, pas être détaché d’une approche spécifique du cas individuel posé, outre qu’il doit être examiné, non seulement sur le plan médical mais également sur le plan social, le second pouvant tempérer le premier.

  • (Décision commentée)
    Lorsque l’article 25bis de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 fixe parmi les conditions exigées à l’intervention du Fonds qu’il n’y ait pas de traitement alternatif dans le cadre de l’AMI obligatoire, ceci vise la nomenclature. Ceci est confirmé par l’article 25, alinéa 3, selon lequel le Fonds accorde uniquement des interventions dans le coût de prestations de santé pour lesquelles, dans le cas concret, aucune intervention n’est prévue en vertu des dispositions réglementaires de l’assurance soins de santé belge ou en vertu des dispositions légales d’un régime d’assurance obligatoire étranger. La formulation actuelle de l’article 25 est issue de la loi du 27 avril 2005 et celle-ci n’a pas entendu, sur ce point, modifier le système antérieur.
    En l’espèce, le médicament alternatif existait mais n’était à l’époque pas repris dans la nomenclature. Il est donc satisfait aux conditions de l’article 25bis.

  • Les conditions mises initialement à l’intervention du Fonds spécial de solidarité portaient sur le caractère exceptionnel des prestations, leur caractère onéreux et le fait qu’elles visaient une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire. Il a ensuite été tenu compte d’autres besoins et la notion de “cas dignes d’intérêt” a été introduite. Elle n’était pas définie par la loi au départ (étant cependant précisée par l’article 24 de la loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé, modifiant l’article 25sexies de la loi coordonnée). Avant cette précision législative, les éléments suivants peuvent être pris en compte pour le refus de frais de déplacement en vue de se rendre dans une clinique à l’étranger : le fait que les soins y prodigués ne constituent pas un traitement de la maladie rare en cause, qu’ils n’ont pas été prodigués par un spécialiste de celle-ci et que la demande n’a été introduite qu’au retour.

  • (Décision commentée)
    L’intervention du Fonds spécial de solidarité a un caractère subsidiaire. Dès lors qu’est demandée la prise en charge de l’intervention du patient dans le coût de prestations spécifiques fournies en hôpital (celles-ci ne devant en l’espèce être reprises dans la nomenclature qu’ultérieurement), il faut examiner en premier lieu, eu égard au Budget des Moyens financiers des Hôpitaux (B.M.F), si ces frais ne sont pas susceptibles d’être inclus dans le budget alloué aux établissements hospitaliers. Est rappelé le caractère limitatif des frais exclus du B.M.F.

  • Si, en vertu de l’article 25, 3e alinéa des lois coordonnées, le Fonds spécial de solidarité accorde uniquement une intervention lorsque les bénéficiaires ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge, étrangère, supranationale ou d’un contrat conclu à titre individuel ou collectif, ceci n’implique pas que l’intervention pourrait être refusée de la circonstance que l’assuré social n’a pas opposé l’exception de prescription au dispensateur lors de la demande par ce dernier du paiement de ses prestations.

  • (Décision commentée)
    Notion de cas digne d’intérêt en cas de prestations dispensées à l’étranger

  • (Décision commentée)
    Conditions d’intervention du Fonds spécial de solidarité de l’INAMI

  • (Décision commentée)
    Notion d’affection rare

  • De ce que la prestation doit avoir un caractère absolu sur le plan médico-social, il découle qu’elle ne doit pas avoir une visée exclusivement thérapeutique - une prestation peut présenter ce caractère même si elle n’agit que sur les symptômes de l’affection et non sur l’affection même

  • Il ne revient pas au juge, s’il estime l’intervention du Fonds, de fixer le montant de celle-ci - particulièrement, il ne lui appartient pas de décider que la prise en charge sera intégrale, sans intervention du patient

  • Les conditions d’intervention du Fonds étant cumulatives, il suffit qu’il ne soit pas satisfait à l’une d’entre elles pour que l’intervention soit refusée

  • Il revient à qui postule l’intervention du Fonds d’accompagner sa demande de pièces établissant le caractère rare de l’affection et l’atteinte aux fonctions vitales

  • (Décision commentée)
    Possibilité de recours judiciaire ?

  • Etendue du contrôle judiciaire - compétence discriminatoire - défaut de motivation

Trib. trav.


  • Dès lors que l’intervention du Fonds spécial de solidarité est refusée, un expert judiciaire peut être désigné aux fins de donner un avis sur (i) le caractère de rareté de l’indication visée, (ii) si une intervention existe dans la nomenclature, la question de savoir s’il s’agit d’indications différentes, et (iii) l’existence d’autres alternatives acceptables sur le plan médico-social en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire.


Accueil du site  |  Contact  |  © 2007-2010 Terra Laboris asbl  |  Webdesign : michelthome.com | isi.be